| Nội dung đề tài: |
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu của chúng tôi được tiến hành ở các đối tượng tuổi từ 18 trở lên, mắc bệnh lần đầu tiên, điều trị tại khoa Nội Tim mạch, Bệnh viện Trung Ương Huế.
2.1.1. Nhóm bệnh
80 bệnh nhân lần đầu tiên mắc nhồi máu não ở giai đoạn cấp được nghiên cứu trong tuần đầu sau khi khởi bệnh.
Bệnh nhân được điều trị cơ bản theo khuyến cáo xử trí sớm nhồi máu não trong giai đoạn cấp của Hội Tim mạch Hoa Kỳ và khuyến cáo điều trị nhồi máu não năm 2009 của Hội Tim Mạch học Việt nam. Chưa dùng thuốc tiêu sợi huyết, chống đông và corticoid.
Thời gian lấy mẫu nghiên cứu từ tháng 6 năm 2010 đến tháng 8 năm 2011.
2.1.1.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán nhồi máu não
- Lâm sàng: Dựa vào tiêu chuẩn lâm sàng của WHO 1999.
+ Có các triệu chứng thần kinh khu trú.
+ Triệu chứng đó xảy ra đột ngột.
+ Không bị chấn thương sọ não.
- Cận lâm sàng: Chụp cắt lớp vi tính sọ não có hình ảnh giảm tỷ trọng và không có hình ảnh xuất huyết não.
2.1.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ.
- Bệnh nhân xuất huyết não hoặc xuất huyết não thứ phát.
- Bệnh lý kèm theo ảnh hưởng đến tăng nồng độ TNFα và PAI-1 huyết tuwowng:
+ Lupút ban đỏ hệ thống, đái tháo đường.
+ Ghép tạng, ung thư
+ Nhồi máu cơ tim.
+ Suy thận mạn, suy gan
+ Các bệnh lý nhiễm trùng đi kèm.
+ Có tiền sử bệnh lý về máu hoặc có bất thường trên xét nghiệm công thức máu tại thời điểm nghiên cứu.
+ Đang điều trị với các thuốc kháng viêm không steroid trong vòng 15 ngày.
+ Đang điều trị với các thuốc chống đông hoặc chống ngưng tập tiểu cầu.
2.1.2. Nhóm chứng
80 người chứng sau khi đã hiệu chỉnh về: tuổi, giới và một số yếu tố nguy cơ
Tiêu chuẩn chọn nhóm chứng:
- Chưa lần nào mắc TBMMN tại thời điểm đang nghiên cứu.
- Không bị béo phì, THA, đái tháo đường, bệnh lý mạch máu, các bệnh lý hô hấp mạn tính, bệnh về máu, các bệnh tự miễn và nhiễm trùng tại thời điểm nghiên cứu.
- Không sử dụng các thuốc kháng viêm, ức chế miễn dịch trước đó ít nhất 15 ngày.
- Tự nguyện tham gia vào chương trình nghiên cứu.
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.1. Phương pháp
Phương pháp nghiên cứu cắt ngang (cross sectional study), có so sánh và đối chiếu với nhóm chứng. Bệnh nhân được đánh giá tại hai thời điểm khi bệnh nhân nhập viện và 48h sau khi nhập viện.
2.2.2. Thiết kế nghiên cứu
- Bệnh nhân vào viện với đột quỵ: khởi phát đột ngột với dấu thần kinh khu trú và không có chấn thương.
- Chụp não cắt lớp vi tính (chỉ nghiên cứu những bệnh nhân có tổn thương nhồi máu não trên hình ảnh chụp não cắt lớp vi tính)
- Bệnh nhân nhồi máu não được tiến hành nghiên cứu qua 2 thời điểm:
+ Khi bệnh nhân vào viện: Khám lâm sàng tỷ mỉ với thang điểm NIHSS, thang điểm Glasgow, Thang điểm Barthel, hỏi tiền sử thuốc lá, rượu, tiền sử tăng huyết áp và ghi nhận vào Protocol nghiên cứu.
- Tiến hành lấy máu lúc đói vào ngày đầu tiên sau khi nhập viện. Tiến hành làm các xét nghiệm PAI-1, TNFα, hsCRP, glucose máu đói, bạch cầu, tiểu cầu, điện giải đồ, bilan lipid, ure, creatinin máu
+ 48h sau: Đánh giá lại lâm sàng bằng thang điểm NIHSS, thang điểm Glasgow, Thang điểm Barthel. Ghi nhận những trường hợp diễn biến nặng. (Diễn biến nặng trong giai đoạn cấp của nhồi máu não là thang điểm NIHSS nhiều hơn hoặc bằng 1 điểm so với lúc vào viện). Ghi chú tỉ mỉ vào Protocol
- So sánh nồng độ PAI-1, TNFα huyết tương ở nhóm bệnh và nhóm chứng
- So sánh nồng độ PAI-1, TNFα huyết tương ở nhóm bệnh nặng và không nặng, ở nhóm bệnh diễn tiến nặng và không diễn tiến nặng theo các thang điểm lâm sàng qua giá trị trung bình, trung vị, giá trị Log và đường cong ROC.
- Phân tích đơn biến và đa biến các yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng liên quan đến mức độ nặng và diễn tiến nặng của nhồi máu não.
- Xác định giá trị dự báo và xây dựng mô hình hồi quy đa biến trong dự báo tiên lượng mức độ nặng và diễn biến nặng của nhồi máu não.
* Định lượng nồng độ PAI-1 huyết tương
- PAI-1 huyết tương được định lượng theo phương pháp ELISA tại Khoa xét nghiệm huyết học – Trung tâm Huyết học truyền máu, Bệnh viện Trung Ương Huế trên hệ thống máy BIO RAD của Mỹ và máy IPS của hãng Sanofi Diagnostic Pasteur. Nồng độ PAI-1 huyết tương theo lý thuyết là 4-43ng/ml.
* Định lượng nồng độ TNFα huyết tương:
TNFα được định lượng bằng phương pháp miễn dịch hóa phát quang (chemiluminescent immune assay - ILCA). Xét nghiệm được thực hiện trên máy Immulite 100 System của hãng DCP Hoa Kỳ. Giá trị trung bình theo hãng sản xuất là 0-8,1pg/ml.
2.3. PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU
Tất cả các dữ liệu được đưa vào máy vi tính, xử lý trên Excel-2000, phần mềm thống kê SPSS (Statistical Package for Social Science) ấn bản 19.0 kết hợp với Medcal version 9.0 ( Medcal Sofware, Belgium). |
| Kết quả đề tài: |
Qua nghiên cứu nồng độ PAI-1 và TNFα huyết tương của 80 bệnh nhân nhồi máu não cấp và 80 người chứng, chúng tôi rút ra một số kết luận như sau:
1. Nồng độ PAI-1 và TNFα huyết tương ở bệnh nhân nhồi máu não
- Nồng độ PAI-1 huyết tương ở nhóm bệnh cao hơn so với nhóm chứng (83,29±52,74ng/ml so với 33,92±22,90ng/ml, p<0 AUC=0,83 AUC=0,7[95%>0,05).
2. Liên quan thang điểm lâm sàng với nồng độ PAI-1 và TNFα huyết tương
2.1. Liên quan giữa thang điểm NIHSS với nồng độ PAI-1 và TNFα huyết tương trong dự báo tiên lượng mức độ nặng ở bệnh nhân nhồi máu não
- Nồng độ PAI-1 huyết tương ở nhóm bệnh nhân có thang điểm NIHSS≥14 điểm lớn hơn so với nhóm thang điểm NIHSS <14 điểm (99,47± 59,85ng/ml so với 72,50± 44,89ng/ml; với p=0,024).
- Điểm cắt tối ưu của nồng độ PAI-1 có giá trị tiên lượng nặng là 90,719 ng/ml. Se 56,3%; Sp 75%; AUC=0,64[95% KTC (0,518-0,769)], p=0,031
- Giá trị nồng độ TNFα huyết tương ở nhóm bệnh nhân có NIHSS≥14 điểm lớn hơn so với nhóm NIHSS <14 điểm (163,48 ± 177,83 pg/ml, trung vị 72,2 pg/ml so với 24,25± 42,47 pg/ml, trung vị 12,2pg/ml; p=0,0001).
- Điểm cắt tối ưu của nồng độ TNFα có giá trị tiên lượng nặng là 34,65 pg/ml. Se 75%; Sp 91,7 %; AUC=0,89[95% KTC (0,811-0,959)], p=0,001.
-Mô hình dự báo mức độ nặng của nhồi máu não cấp với phương trình hồi quy đa biến :
Lâm sàng nặng = 13,518 -0,52 x điểm Glasgow lúc vào viện + 0,049x TNFα -0,177x điểm Barthel lúc vào viện
2.2. Liên quan giữa thang điểm NIHSS với nồng độ PAI-1 và TNFα huyết tương trong tiên lượng diễn biến nặng ở bệnh nhân nhồi máu não
- Nồng độ PAI-1 huyết tương ở nhóm lâm sàng diễn tiến nặng lớn hơn nhóm không diễn tiến nặng (104,72±48,67 ng/ml so với 74,64± 52,24 ng/ml, p=0,02).
- Điểm cắt tối ưu của nồng độ PAI-1 có giá trị tiên lượng nặng là 72,54 ng/ml. Se 78,3%; Sp 63,2%; AUC=0,7 [95% KTC (0,575-0,825)], p<0,05.
- Nồng độ TNFα huyết tương ở nhóm lâm sàng diễn tiến nặng lớn hơn nhóm không diễn tiến nặng (171,95±173,87 pg/ml so với 42,81±94,39 pg/ml với p=0,018).
- Điểm cắt tối ưu của nồng độ TNFα có giá trị tiên lượng nặng là 36,54 pg/ml. Se 91,3%; Sp 56,1%; AUC=0,828[95% KTC (0,719-0,922)], p<0,0001.
- Mô hình dự báo diễn tiến nặng trong 48 giờ của nhồi máu não cấp với phương trình hồi quy đa biến:
Diễn tiến nặng =-21,915 - 0,677x điểm Glasgow lúc vào viện + 2,194xV tổn thương +0,009xTNFα + 0,013xPAI-1
3.3. Liên quan giữa PAI-1 và TNFα với diễn biến lâm sàng qua thang điểm Glasgow và thang điểm Barthel.
Không có sự liên quan giữa nồng độ PAI-1 và TNFα huyết tươngvới diễn biến lâm sàng qua thang điểm Glasgow và thang điểm Barthek khi đánh giá riêng biệt. Phân tích gộp qua phương trình hồi quy đa biến thì thang điểm Glasgow và thang điểm Barthel là hai yếu tố độc lập góp phần trong mô hình dự báo mức độ nặng và diễn biến nặng ở bệnh nhân nhồi máu não giai đoạn cấp. |